Çocukların Gece İşemeleri

Yenidoğan bir bebekte vücudun tüm organları tamamlanmış, göreve hazır görünse de birçok organ, görevlerini bebek büyüdükçe öğrenecek ve bebeklikten çocukluğa, çocukluktan gençlik çağına kadar adım adım olgunluğa erişilecektir. Kendi kendine beslenmeyi, oturmayı, yürümeyi konuşmayı, daha sonra okuma yazmayı öğrenme yolunda bu bebek; çocuk-genç ve erişkin tanımlarını birer birer geçirecek ve toplumda "Adam" olarak yerini alacaktır. Organların "görevlerini öğrenme" süreci, aslında beyin ve sinir sisteminin olgunlaşarak bu organ veya organ sistemlerini kumanda altına alması ile bağlantılıdır.  

Konumuz olan "Çocukların gece işemeleri" de Beyin-Sinir sistemi ile idrar torbası arasındaki iletişim, yani beynin idrar torbasına kumanda etme yeteneği ile ilgilidir. İdrarı idrar torbasında tutabilmenin birinci şartı, normal yapıda bir idrar torbası, normal bir Beyin-Sinir sistemine sahip olmaktır. Doğumsal olarak bu yapıları bozuk olan insanların, bu yazı başlığı altında incelenmesi kuşkusuz olanaksızdır. Bu kişilerin tanımlanması, tedavisi başka bir yazı konusu olmalıdır. Yapısal (Anatomik) bozukluğu olmayan bir çocuk ortalama 2,5 yaşında çişini tutmayı, haber vermeyi ve yardımlı ya da yardımsız tuvalete çiş yapmayı öğrenir. Bu çocukların büyük bir kısmı gece de çişlerini tutmayı ve sabahleyin uykudan altları kuru olarak uyanmayı becerirler. Çocuğun idrar kontrolünü öğrenmesi demek, böbreklerin sürekli olarak ürettiği idrarın elastik bir yapısı olan idrar torbasında birikmesi ve mesanenin çıkış kapısını büzerek kapalı tutan kas yapısı sayesinde altının kuru kalması demektir. Mesane dolup gerildiği zaman, sinir sistemi beyine idrar yapma gerektiğini haber verir ve  mesanenin dışa açılan kapı sistemi istemli olarak gevşetilerek idrarın dışarı atılmasına izin verilir.Yani idrar kontrolünü kazanmış bir çocukta mesanenin büyüklüğü yaşa uygunsa, mesane duvar yapısı elastikse çişini ancak idrar torbası dolup gerildiğinde, "Çiş yapma" işlemi, sinir sisteminin bu cocuğun beynine "idrar torban doldu,çiş yapman lazım!" uyarısını vermesi ve beynin de mesane çıkış kapısını kapayan kas yapısına gevşeme emri vermesi sonucunda oluşur. 

Gündüz saatlerinde çişini kontrol etmeyi öğrenen ve alt bezinden kurtulan çocukların bir kısmı gece uyku sırasında çiş yapmaya devam ederler. Bu alt ıslatma olayı çişini tutamayıp küçük miktarda kaçırmanın ötesinde idrarın tümünü boşaltmak biçimindedir. Anneleri ertesi sabah iç çamaşırı, pijama ve çarşaflarını hatta şiltelerini  ıslak bulurlar. İlkokul çağına kadar kısmen hoşgörülen bu durum, ailenin olduğu kadar çocuğun kendisi için de önemli bir sorun halini alır. 

Bilimsel açıdan bakıldığı zaman, 7 yaşına gelmiş çocukların % 5-10'unda görülen bu durum, haftanın üç veya daha fazla gecesinde ortaya çıkar. Erkek çocuklarda daha sık görülür .Gece işemelerinin bilinen sebepleri arasında şunlar sayılabilir:

- Aile fertlerinde daha önce benzer duruma rastlanmış olması,

- İdrar torbasının yeterince büyümemiş olması, (Bu çocukların gündüz saatlerinde de sık idrara   çıktıkları dikkati çeker)

- İdrar torbasında normalde olmaması gereken, istemsiz gelişen  kasılmalar,

- Uykunun derin olması ve çocuğun mesanesinin dolması nedeniyle beyne giden habere rağmen uyanamaması,

- Gelişmiş insanda gece-gündüz farkının algılanmasıyla oluşan ve otomatik olarak gece böbreklerin idrar oluşturmasını azaltan "Vazopressin" isimli hormonun bu çocuklarda yeterince ve zamanında salgılanmaması. 

Gece işeme sorunu olan bir çocuğun "tedavi" edilmesi 5 yaşından önce düşünülmemelidir. Tedavi planlanan bir çocukta bu problemin gerçek sebebinin doğumsal bir yapı bozukluğu olmadığından emin olmak gerekir. Genellikle bir idrar tahlili ve ultrasonografik inceleme ile idrar iltihabı ve böbrek-idrar torbası yapılarında anatomik bozukluk olmadığı tespit edildikten sonra "Gece işeme" sorunu tedavi edilmeye çalışılır. 

Tedaviden söz ederken, altını ıslatan çocuğu, yaşı kaç olursa olsun cezalandırarak veya korkutarak vazgeçirmek mümkün değildir. Gece alt ıslatmanın tek bir psikolojik sebebe bağlı olduğunu düşünmek de yanlıştır. Kıskançlık (yeni bir kardeşin gelmesi), veya çocuğun iç dünyasına etki eden ailesel nedenlerin gece işemelerine yol açtığı fikrinin ne kadar doğru olduğu da belli değildir. Gece işemelerinin tüm sebeplerinin hala tam açıklığa kavuşmamış olduğunu bilerek, günümüzde kullanılan tedavi yollarına bir göz atalım: 

1.Çocuğun tedaviye hazırlanması: Genellikle ailenin bu konuda şikayete başladığı 5-6 yaş döneminde, çocuk henüz durumunun bir sorun olduğunun farkında değildir. Doktorun bu konuda hem çocuğu bilinçlendirmesi hem de ailenin konuya bakış açısını yönlendirmesi gerekir. Tedavi hangi türde olursa olsun sonuca varmanın uzun sürebileceği, moral bozukluğuna yer olmadığı vurgulanmalıdır. 

2.Alışkanlıkların gözden geçirilmesi: Gece yatmadan önce sıvı alımının azaltılması ve yatmadan önce idrara çıkılması hep ilk akla gelen tavsiyedir. Ancak bunun dışında, gündüz saatlerinde okul tuvaletlerinin temiz olmaması ve benzer sebeplerle uzun süreler idrarını tutan çocukların bu alışkanlıklarından vazgeçirilmesi de önemlidir. 

3.Çiş yapma çizelgesi: Daha çok küçük çocukları motive etmek ve alt ıslatma istatistiği elde etmek için kullanılır. Ailenin tutacağı bu çizelgede alt ıslatma olmadığı günler çizelge üzerinde birer sembolle  (yıldız veya çiçek resmi gibi) canlandırılarak çocuğun da bu  günlerde mükafatlandırılması fayda sağlayacaktır. Aynı çizelge gün içi işemelerde de işlenirse hekimin de çocuğun işeme ritmi hakkında fikir sahibi olmasına yarar sağlar. 

4.Alarm sistemleri: İç çamaşırına veya yatak çarşafı üzerine konan, ıslanmaya duyarlı bir parçası olan ve idrar yapılmaya başladığı an ses uyarısıyla çocuğu uyandıran bu sistemler gece işemelerinde başarıyla kullanılan tedavi yöntemlerinden biridir. İlk günlerde çok yararlı gibi görünmese de 6-8 haftalık tedavi ile sonuç alınabilmektedir. Tesir mekanizması muhtemelen, mesane tam boşaltılmadan çocuğun günler içinde mesanesinin dolması ile uykunun bölünmesi arasında beyinsel bir ilişki kurmasına yaramakta, bir taraftan da günler içinde mesane gece kapasitesinin artması mümkün olmaktadır. 

5.İlaç tedavileri: Gece boyunca böbreklerin idrar oluşturma hızını azaltacak ilaçlar bu amaçla kullanılmaktadır. Ana maddesi Desmopressin olan ve buruna sıkılarak veya ağızdan alınarak kullanılan bu ilaç gece boyunca idrarın daha az salgılanarak mesanenin dolma zamanını uzatır. Çocukların en az %70'inde iyi sonuç verir. İlaç kesildikten sonra gece işemelerinin tekrarlama olasılığı da az değildir. Tekrar kullanılabilir, ancak doktor kontrol altında olmak zorundadır. 

Bir başka ilaç grubu da mesanenin gevşek kalmasını sağlayan Desmopressin maddesini içeren ilaçlardır. Gündüz zamanı da sık idrara çıktığı belirlenen çocuklarda gece işemelerini büyük oranda düzeltebilir. Bu ilaç da doktor kontrolü altında kullanılır, ilaca başlamak için mesanenin çalışma özelliklerini saptayan araştırmalar gerekebilir. 

Kullanılması özel durumlar dışında sakıncalı olabilecek, İmipramin içeren ilaçların da bu tedavi için tavsiye edildiği bilinmektedir. Çocuk Psikiyatri uzmanları dışında kimsenin bu ilacı yazmaması gerektiği unutulmamalıdır. 

Tedavi yöntemlerinin tek tek uygulama dışında, zor cevap alınan çocuklarda kombine edilerek kullanılması veya yöntem değiştirerek her aşamada bir tanesinin kullanılması gibi yaklaşımlar bazen daha çabuk sonuç verir. Gece işemeleri tedaviye rağmen tekrarlayabilir, sabırla yeniden ele alınır ve her çocuk sonunda sabah altı ıslak kalkma derdinden kurtulur. Erişkin yaşta gece işemeleri devam eden insan yok denecek kadar azdır.